Dr. Umberto Donati

Dolore, non ti sopporto più !

 

    Con la legge 38 del 2010 l'Italia, tra i primi Paesi in Europa, ha garantito al cittadino il diritto di accedere alla terapia del dolore e alle cure palliative. Peccato che a oggi il 70% circa degli italiani non sappia dell'esistenza di questa normativa.

    Meno della metà (47,7%) degli italiani che lamentano dolori cronici riceve una terapia, che in oltre 8 casi su 10 (83% circa) si rivela comunque inefficace. Più di un paziente su 2 (52,3%) non assume quindi alcun trattamento, e soltanto la metà (50,9%) viene seguito da un medico.

    In un importante centro italiano di terapia del dolore €“ un cosiddetto €œHub€ €“ è stata condotta un'indagine su 200 ricoverati in 11 reparti della struttura ospedaliera, per appurare se la sofferenza fisica fosse correttamente monitorata e trattata. E' emerso che quasi il 73% dei pazienti lamentava un dolore di intensità elevata, nonostante fosse stato prescritto un farmaco analgesico al 71,4%. Il ricorso agli oppioidi forti era disomogeneo e oltre il 54% degli intervistati si dichiarava insoddisfatto del trattamento ricevuto, prescritto dallo specialista del dolore solo nel 28,7% dei casi.

    €œLa legge 38 €˜obbliga' il medico a prendersi cura del dolore, qualunque ne sia la causa€, precisa Guido Fanelli, coordinatore della Commissione ministeriale su terapia del dolore e cure palliative. Un €œapproccio innovativo€, osserva l'esperto, che €œrichiede quel cambiamento culturale che solo un'adeguata formazione può favorire. A questo proposito, il ministero della Salute ha predisposto con il Miur un documento tecnico sui percorsi formativi degli addetti ai lavori, approvato a dicembre dal Consiglio superiore di sanità. Con le varie sigle della medicina generale, abbiamo inoltre stabilito di prevedere un unico iter didattico sulla terapia del dolore e le cure palliative, per garantire ai medici di famiglia una preparazione uniforme€. Il logo dell'iniziativa: un papavero, non a caso, a forma di stetoscopio.

    A fine 2012, a che punto siamo? Le finalità e gli scopi di questa importante legge sono la tutela e la garanzia, in particolare, dell'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato, nell'ambito dei livelli essenziali di assistenza al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell'autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l'equità nell'accesso all'assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze. Per raggiungere questi obiettivi era prevista l'organizzazione sia di una rete nazionale per le cure palliative sia di una rete nazionale per la terapia del dolore, volte a garantire la continuità assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio.

   Queste reti dovevano essere costituite dall'insieme delle strutture sanitarie assistenziali, ospedaliere e territoriali. Inoltre avrebbero dovuto coinvolgere anche le figure professionali per gli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle regioni e nelle province autonome, dedicati all'erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa, e al supporto dei malati e dei loro familiari. In aggiunta erano state previste campagne istituzionali di comunicazione destinate a informare i cittadini sulle modalità e sui criteri di accesso alle prestazioni e ai programmi di assistenza in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso non solo alle malattie neoplastiche ma anche alle patologie croniche e degenerative. Come riferimento sul territorio era previsto il coinvolgimento e la collaborazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, delle farmacie pubbliche e private nonché delle organizzazioni private senza scopo di lucro impegnate nella tutela dei diritti in ambito sanitario ovvero operanti sul territorio nella lotta contro il dolore e nell'assistenza nel settore delle cure palliative. Purtroppo, a distanza di due anni, si attendono ancora ricadute concrete sui pazienti. Oggi, nel 2012, le cure palliative esistono solo nel 40% del territorio nazionale. Ancora non è stato realizzato il coordinamento delle reti che la legge impone a livello locale regionale per garantire la continuità delle cure. Un'altra grave carenza è la mancanza del decreto che individua le figure professionali idonee a operare nella rete delle cure palliative.

    E si badi bene che quando si parla di terapia del dolore non ci si riferisce al solo dolore oncologico: la legge 38/2010 porta il titolo "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore", senza nessuna indicazione alla sua natura.

    Occorre prima di tutto distinguere tra dolore acuto e dolore cronico.

Cos'è il dolore acuto?

    E' un dolore a esordio recente e di durata limitata nel tempo che, usualmente, ha un rapporto di causa-effetto con una lesione o una specifica patologia. E' protettivo, ponendosi come fine l'allontanamento della noxa lesiva che l'ha causato, presenta quasi sempre una causa identificabile, risponde ai farmaci antidolorifici .

E il dolore cronico?

    E' un dolore che persiste da più di sei mesi o, comunque, dopo il €œnormale€ tempo di guarigione, o ancora, secondo altri autori, un dolore che persiste per un mese oltre il €œnormale€ decorso clinico di una malattia acuta o oltre un ragionevole tempo di guarigione di una lesione traumatica, o che si associa a un processo patologico cronico che causa dolore continuo o ricorrente a intervalli di mesi o di anni.

    Il dolore cronico, a differenza del dolore acuto, non è protettivo: esso si presenta come un'entità estremamente complessa e poliedrica, che non risponde ai farmaci convenzionali e che resiste alla maggior parte delle terapie tradizionali. Spesso non ha una causa ben definibile, infatti, solo un terzo dei pazienti affetti è in grado di correlare un evento o un trauma all'inizio del suo dolore; spesso la sintomatologia appare sproporzionata rispetto all'entità della causa scatenante. Esso può persistere per tempi molto lunghi anche senza associarsi a patologie o cambiamenti strutturali evidenti, è difficile oggettivarlo o misurarlo, esiste solo in quanto è il paziente a riferirlo. Il dolore cronico può essere indotto da processi patologici cronici a carico di strutture somatiche o di visceri, o da una prolungata disfunzione di alcune parti del sistema nervoso periferico e/o centrale; e, cosa più importante, può essere influenzato da fattori psicologici e/o ambientali.

    Le principali tipologie di dolore cronico benigno sono:

- Il dolore lombare cronico. La lombalgia cronica è tra le cause più comuni d'inabilità; è una patologia che colpisce in maniera rilevante la fascia di età della popolazione in piena attività lavorativa (in particolare i soggetti di età compresa fra i 40 e i 65 anni). E' seconda solo alla cefalea come forma cronica di dolore.

- Il dolore articolare. Il dolore articolare è uno dei sintomi che conduce più frequentemente il paziente al consulto medico. Fra le patologie ad andamento cronico le malattie reumatiche occupano i primi posti (si stima che in Italia colpiscono circa il 10% della popolazione). L'origine del dolore articolare è riferibile alle strutture capsulo-legamentose, al periostio e all'osso subcondrale. Nell'ambito della patologia articolare, l'osteoartrosi è sicuramente la forma più frequente. Si tratta di una malattia degenerativa, in molti casi associata a fenomeni infiammatori, dell'articolazione che, pur coinvolgendo principalmente la cartilagine articolare, influenza anche altre strutture quali l'osso subcondrale, la capsula articolare e i muscoli satelliti dell'articolazione. Il dolore in corso di osteoartrosi è, infatti, prevalentemente di tipo meccanico: compare durante il movimento e il carico sull'articolazione, e si attenua con il riposo.

- Il dolore vascolare . Il dolore è un aspetto molto importante nell'approccio diagnostico-terapeutico della malattia vascolare e si può distinguere in dolore vasale, sia arterioso sia venoso, che origina dalla parete dei vasi; dolore somatico, nel quale i tessuti sono sottoposti all'insulto ischemico da un ridotto afflusso di sangue, da un eccesso di afflusso e dalla stasi; dolore neurogeno, dovuto all'ischemia dei tronchi nervosi.

    Il dolore cronico è uno "stato di malattia" che rappresenta uno dei più importanti problemi sanitari nelle nazioni industrializzate di tutto il mondo. I criteri dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stabiliscono tre livelli di dolore: lieve, moderato e grave e per ciascuno di essi è proposto un intervento terapeutico. Questa scala di valutazione del dolore in prima istanza era rivolta al dolore di tipo oncologico ma è stata poi adottata come linea-guida per il trattamento del dolore muscolo scheletrico

 

Livello 1: dolore lieve (intensità da 1 a 3 delle scale di valutazione)

Terapia consigliata: FANS o Paracetamolo ± un adiuvante*

 

Livello 2: dolore moderato (intensità da 4 a 6 delle scale di valutazione)

Terapia consigliata: oppioidi deboli ± paracetamolo o FANS ± un adiuvante*

 

Livello 3: dolore severo (intensità da 7 a 10 delle scale di valutazione)

Terapia consigliata: oppioidi forti ± paracetamolo o FANS ± un adiuvante*

 

*Farmaci adiuvanti: anticonvulsivanti, ansiolitici, ipnotici sedativi, antipsicotici, antidepressivi, bisfosfonati, corticosteroidi, antiemetici, farmaci per i disturbi gastrointestinali tra cui quelli inibenti la secrezione acida ecc.

 

 

    E' importante evidenziare che, per quanto concerne l'utilizzo degli oppiacei nella pratica quotidiana, spesso esiste ancora nel Medico una seria barriera culturale per la corretta somministrazione di tali farmaci, con il risultato di una scarsa aderenza terapeutica e una ridotta comunicazione tra gli operatori sanitari. Più in generale, gli operatori sanitari mantengono spesso una sorta di €œtimore€ riguardante l'uso degli oppiacei che condiziona fortemente la terapia antidolorifica. Esistono numerose ragioni che contribuiscono a tale ingiustificata situazione, come l'inadeguato addestramento dei professionisti della salute sui moderni metodi di trattamento del dolore cronico, la disponibilità degli oppioidi, i miti e le credenze riguardo al loro uso, ecc., tutti fattori che ne riducono fortemente il corretto utilizzo con conseguente danno per il paziente.

    Per ovviare a ciò il Ministero della Salute ha distribuito a tutti i Medici di Medicina Generale, cioè ai medici di famiglia, un volume €œIl dolore cronico in Medicina Generale€ per sintetizzare le diverse possibilità terapeutiche, ora anche semplificate nella loro prescrizione (mi riferisco ovviamente agli oppiacei) dalla legge 38/2010.

 

Questo articolo è stato pubblicato nella Newsletter di settembre 2012